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Preguntas Frecuentes sobre el Seguro General de Salud Individual y Familiar del IESS

IESS

Estas son las preguntas más frecuentes sobre el Seguro General de Salud Individual y Familiar del IESS, si eres un afiliado y tienes alaguna duda, seguramente aquí te tenemos la respuesta, esta publicación es tomada de la página oficial del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social.

A continuación, te detallamos algunas preguntas con sus respectivas respuesta, esperamos que sea de tu utilidad

¿Quiénes son los asegurados ?

Es toda persona natural protegida por el Seguro General Obligatorio, en calidad de afiliada o beneficiaria con derecho.

¿Qué son los prestadores de salud?

Son aquellos profesionales o establecimientos, autorizados para prestar servicios de salud debidamente certificados/ acreditados por la Autoridad Sanitaria Nacional y que mantienen un contrato vigente con el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social.

¿Cuáles son los requisitos básicos para acceder al seguro general de salud?

Como requisito básico para acceder a los servicios del Seguro General de Salud, el afiliado y beneficiario debe:

• Presentar cédula de identidad/ciudadanía
• Para consulta externa de primer nivel de atención: agendar una cita a través del Call Center o página web del IESS.

Es importante tener en cuenta que para la atención de hijas e hijos menores de 18 años de edad es necesario que presenten su número de cédula de identidad. Los hijos deberán haber sido registrados en el sistema del IESS a través de la página web o el empleador, previo al otorgamiento de una cita por call center. Para los servicios de emergencia no será indispensable este registro.

¿Con cuántas aportaciones tengo derecho a atención médica?

Con tres meses de aportación continua anteriores a la atención médica.

• Para riesgos del trabajo, el afiliado y beneficiario está cubierto desde el primer día de trabajo en la empresa.
• En caso de accidentes o emergencia se otorgará la prestación, aun en el caso de que el afiliado no cumpla con los tiempos de aporte necesarios.
• En caso de afiliados cesantes, por más de sesenta días y que hayan adquirido el derecho, lo recuperarán con un mes de aportación.

¿Cómo recupero los derechos a la atención médica?

Se recupera el derecho a la atención médica cuando luego del reintegro laboral o afiliación voluntaria, tenga 1 mes de aportación, independientemente de la fecha del cese.

¿Qué es el período de protección?

Corresponde a los 60 días posteriores a la fecha del aviso de salida, durante los cuales el afiliado y beneficiario mantienen el derecho a la atención médica.

¿Qué tiempo puedo recibir atención médica una vez que ya no me encuentre afiliado?

El asegurado que deja de pertenecer al Seguro Social con un mínimo de 3 meses de aportaciones interrumpidas, conserva el derecho a las prestaciones de salud, durante los 2 meses posteriores a la fecha de encontrarse cesante, a este tiempo se denomina período de protección. En el caso del tratamiento de enfermedades contraídas durante el tiempo de afiliación o en el transcurso del período de protección, se prolongará hasta la total recuperación del paciente. Aplica para enfermedades agudas en un período de dos meses.

¿Qué tiempo pueden recibir atención médica mis dependientes una vez que ya no me encuentre afiliado?

Pueden recibir atención durante los 2 meses posteriores a la fecha de encontrase cesante, a este tiempo se denomina periodo de protección.

¿Puedo acceder a la atención médica aun cuando mi patrono se encuentre en mora?

Si, el IESS queda obligado a conceder las prestaciones. La concesión de las prestaciones por enfermedad, entre otras, se brindan a todos los asegurados «aun cuando los patronos estén en mora» y «sin perjuicio de la responsabilidad patronal a que haya lugar» (artículo 96), de conformidad con la Ley.

¿Cómo agendo una cita médica por primera vez?

Para agendar una cita médica por primera vez el afiliado y beneficiario podrá realizarlo a través de la página web del IESS (www.iess.gob.ec) => Servicios en línea => Asegurados => Afiliados => Agendamiento de citas; o a través del Call Center, marcando el número 140.

Las citas médicas por primera vez se asignan exclusivamente para el primer nivel de atención (Medicina General, Psicología, Odontología y las especialidades de Medicina Familiar, Ginecología – Obstetricia y Pediatría.), si el asegurado requiere una cita médica de otra especialidad deberá solicitar la cita cuando asiste a Medicina General o Familiar y será conforme al diagnóstico y capacidad resolutiva que se determine la referencia a otra especialidad.

¿Cómo consulto mi próxima cita médica?

Para consultar una cita médica el afiliado y beneficiario podrá realizarlo a través de la página web del IESS (www.iess.gob.ec) => Servicios en línea => Asegurados => Afiliados => Agendamiento de citas; o a través del Call Center, marcando el número 140.

¿Cómo cancelo una cita médica?

Para cancelar una cita médica el afiliado y beneficiario podrá realizarlo a través de la página web del IESS (www.iess.gob.ec) => Servicios en línea => Asegurados => Afiliados => Agendamiento de citas; o a través del Call Center, marcando el número 140.

¿Qué especialidades puedo agendar a través del 140 call center y a través de la página web www.iess.gob.ec?

Las especialidades que se pueden agendar son las denominadas de primer nivel de atención y son: Medicina General, Psicología, Odontología y las especialidades de Medicina Familiar, Ginecología – Obstetricia y Pediatría.

¿Cómo agendo una cita médica con el especialista?

Si el asegurado requiere una cita médica de otra especialidad que no sea de primer nivel de atención, deberá solicitar primero la cita por Medicina General o Familiar y será el médico conforme al diagnóstico y capacidad resolutiva el que determine la referencia a otra especialidad.

Una vez obtenida la referencia el médico podrá asignar la cita correspondiente o dirigir al paciente al área de Agendamiento de cada Unidad Médica para la gestión de la cita. En caso de no existir disponibilidad de citas en la consulta especializada, el área de Agendamiento gestionará la derivación del paciente a un prestador externo. Este trámite lo realiza la Unidad Médica no el paciente.

¿Qué datos deben constar en el certificado médico que otorga un centro médico particular para que sea validado por un establecimiento de salud del iess?

En el certificado de un médico particular debe constar de la siguiente forma y con los siguientes datos obligatorios

• Redactado en una hoja membretada del médico, hospital o clínica particular.
• Diagnóstico (con codificación CIE10).
• Duración de los días de reposo, detallado con números y letras.
• Lugar y fecha de la emisión.
• Nombres y apellidos completos del afiliado o beneficiario como consta en la cédula de ciudadanía.
• Nombre del médico y código de afiliación al MSP, su firma y sello.

NOTA: No se aceptan certificados médicos/reposo ilegibles, tachones, manchones, borrones y/o enmendaduras.

¿En qué establecimientos de salud del iess puedo validar un certificado médico?

En los Centros de Salud Tipo A, B o C, los Hospitales del Día o Centros Clínicos Quirúrgicos, los Hospitales Básicos, los Hospitales Generales y los Centros Especializados del IESS a nivel nacional.

No se validan certificados médicos en los Hospitales de Especialidades: Hospital Carlos Andrade Marín, Teodoro Maldonado Carbo y José Carrasco Arteaga.

¿Cuál es el tiempo máximo para validar el certificado médico en los establecimientos de salud del iess?

Hasta 8 días posteriores a la fecha de emisión del certificado.

¿Qué pasa si no validé mi certificado médico dentro del tiempo máximo establecido?

Se debe solicitar a la Coordinación/Unidad Provincial de Prestaciones del Seguro de Salud de su jurisdicción, mediante oficio la autorización para de ser el caso, se proceda con la validación y el ingreso del documento.

¿El establecimiento de salud del iess está obligado a entregar el certificado médico físico?

Si, ya que es un documento de justificación por motivo de ausentismo laboral; así como de hospitalización y reposo.

¿Por qué en ciertos establecimientos de salud del iess indican que ya no se entregará el certificado médico físico y que se registrará únicamente en el sistema?

Los certificados médicos serán cargados automáticamente al sistema de Subsidios Monetarios para el trámite respectivo. No obstante el médico está en la obligación de entregar el documento físico.

¿En qué tiempo se cancela un subsidio monetario?

Previa la validación del certificado médico, en los establecimientos de salud del IESS, el mismo será cancelada en el siguiente mes entre el 26 y 30 de cada mes.

¿Qué requisitos necesito para que se efectúe el pago del subsidio monetario?

Requisitos para el pago de subsidio monetario:

• Tener el certificado médico validado en nuestros establecimientos de salud, si el certificado fuese emitido en una clínica u hospital privado (Dispensarios).
• Tener una cuenta bancaria ingresada en el sistema (opción Historia Laboral), misma que debe ser validada en un Centro de Atención Universal del IESS.

Recuerde que puede acceder al subsidio por enfermedad y maternidad siempre y cuando cumpla con el tiempo de aportes, según se detalla a continuación:

• Contar con 6 aportes para enfermedad general y catastrófica consecutivos de 30 días para cotizar y de esta manera canalizar el pago de la prestación por Subsidios Monetarios.
• Contar con 12 aportes para maternidad consecutivos de 30 días para cotizar antes de la fecha de parto.

¿Qué requisitos necesito para calificar el derecho para recibir subsidios monetarios?

Los requisitos son los siguientes:

• Contar con 6 aportes para enfermedad general y catastrófica consecutivos de 30 días para cotizar y de esta manera canalizar el pago de la prestación por Subsidios Monetarios.
• Contar con 12 aportes para maternidad consecutivos de 30 días para cotizar antes de la fecha de parto.

¿Cuándo tengo derecho para cobrar el subsidio por maternidad?

Cuando acredite doce (12) imposiciones mensuales ininterrumpidas, anteriores al parto.

¿Qué requisitos necesito para que el seguro de salud cubra mi parto?

Registrar doce (12) aportes mensuales ininterrumpidos, certificados médicos de reposo pre-natal y de parto o la respectiva partida de nacimiento del niño.

¿En qué casos y cuáles son los requisitos para solicitar el desembolso los valores cancelados por atención recibida en una clínica particular?

Actualmente la norma establecida por el Ministerio de Salud Pública para la Red Pública Integral de Salud, a la que pertenece al IESS, permite el pago a los Establecimientos de salud privados por atenciones realizadas, con un código de validación otorgado por el IESS en emergencias con alto riesgo de muerte; la misma norma establece que tiene 3 días posterior al ingreso a emergencia para solicitar el código de validación para que se pueda cubrir la prestación en un Centro Privado.

Este trámite puede ser solicitado por la Clínica Privada o por el familiar del paciente en las Coordinaciones Provinciales del Seguro de Salud de su jurisdicción.

Es imposible cancelar valores a personas naturales o devolución de dinero que ya fue cancelado a Establecimientos Privados.

¿Cómo solicitar el desembolso de los valores cancelados por atención recibida en una clínica particular?

Este trámite puede ser solicitado por la Clínica Privada o por el familiar del paciente en las Coordinaciones Provinciales del Seguro de Salud de su jurisdicción.